Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Закон Саратовской области от 22 мая 2019 г. N 48-ЗСО

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к Закону Саратовской области

"Об установлении размера, условий и порядка

компенсации расходов на оплату жилого

помещения, отопления (топлива) и

электроэнергии педагогическим работникам

образовательных организаций, проживающим и

работающим в сельской местности, рабочих

поселках (поселках городского типа)"

(с изменениями от 29 июля 2010 г., 31 мая 2011 г.,
30 июня 2014 г., 28 мая 2018 г., 22 мая 2019 г.)

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                        Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) либо проживающий(ая) по месту жительства _________

_________________________________________________________________________

                   (индекс, адрес, дата регистрации)

или по месту пребывания по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                               (индекс, адрес)

на срок с _____________________________ по _____________________________,

тел. дом. ___________________________ тел. раб. ________________________,

пенсионное удостоверение (справка) _____________________________________,

                                  (указать номер и дату выдачи документа)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (документ законного (уполномоченного) представителя заявителя)	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

законный (уполномоченный) представитель заявителя: ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий ____________________________________________________________,

                  (почтовый индекс, адрес, телефон)

прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по адресу:

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество, штук

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

________________________________________________________________________.

          (на бумажном носителе через организации почтовой связи,

      либо в форме электронного сообщения на адрес электронной почты,

            либо через многофункциональный центр предоставления

                  государственных и муниципальных услуг)

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

компенсации или прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь   своевременно (не

позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о

их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

_______________________________________   _________________   ___________

   (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

_______________________________________   _________________   ___________

   (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

_______________________________________   _________________   ___________

   (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

_______________________________________   _________________   ___________

   (фамилия, имя, отчество полностью)         (подпись)         (дата)

Подпись заявителя/законного (уполномоченного) представителя заявителя ___

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающуюся мне компенсацию _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации

           или номер отделения организации почтовой связи)

"___" ____________ 20___ г.               _______________________________

                                             Подпись заявителя/законного

                                          (уполномоченного) представителя

                                                      заявителя

Документы принял: дата _______________

Подпись специалиста __________________

Зарегистрировано N ___________________

-----------------------------------Линия отреза--------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  о  назначении  (перерасчете, корректировке)

размера компенсации _____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

приняты "____" ________________ 20____ г.

Заявление зарегистрировано под N _________________

______________________________________            _______________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

Контактный тел. ______________________.