Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки на проведение реабилитационных мероприятий

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче гражданам путевок в центры
реабилитации для проведения реабилитационных мероприятий
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
9 ноября, 12 декабря 2012 г., 21 декабря 2015 г.)

                       Руководителю органа социальной поддержки населения

                       ___________________________________________ района

                       От _______________________________________________

                       год рождения _____________________________________

                       паспорт __________________________________________

                                         (N, серия, кем и когда выдан)

                       Категория льготника ______________________________

                       Проживающего (ей) по адресу: _____________________

                       __________________________________________________

                       контактные телефоны: _____________________________

                               Заявление

     Прошу Вас поставить меня на учет  на предоставление путевки  в центр

реабилитации ____________________________________________________________

                   (зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).

     Приложение:

	копия паспорта
	копия документа, удостоверяющего принадлежность к льготной категории
	справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения реабилитационных мероприятий
	заявление согласие

     Дата "___" ______________ 200__г. Подпись заявителя ________________

     Дата "___" ______________ 200__г. Подпись специалиста ______________

                                                        (ФИО специалиста)

--------------------------------Расписка---------------------------------

     Заявление  и  документы  на  выделение  путевок  в  реабилитационные

учреждения.  Сведения   по  паспорту  заявителя  проверены,  заявление  с

приложением документов  на листах приняты  и зарегистрированы.  N учетной

записи _____________

"___" ____________ 200___г. _____________________________

должность, подпись лица, принявшего документы

тел. территориального органа Министерства _______________

Время приема посетителей ____________________