Приложение N 2. Заявление о принятии на постоянное (временное) проживание в детский дом-интернат ребенка-инвалида

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

ребенку-инвалиду в детский дом-интернат
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 9 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г.)

           (Оформляется органом социальной поддержки населения)

                              В управление социальной поддержки населения

                              ___________________________________________

                              От ________________________________________

                              Паспорт серии __________ N ________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              место регистрации _________________________

                              ___________________________________________

                        (оформляется заявителем)

                                Заявление

     Прошу принять на ___________________________________________________

                              постоянное, временное проживание

в детский дом-интернат ребенка-инвалида _________________________________

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида

так как он нуждается ____________________________________________________

                       по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.

_________________________________________________________________________

в уходе и бытовом обслуживании.

Дата рождения: число ____ месяц ________ год _______ образование ________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                        свой дом, квартира, комната, общежитие и др.

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                            адрес, возраст, заработок, семейное положение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  условиями  приема,  содержания  и    выписки  из   дома-интерната

ознакомлен(а),  согласен  на  заключение  договора  о  платном социальном

обслуживании.

Дата заполнения __________________________ Подпись ______________________

Сведения по паспорту ____________________________________________________

Заявление зарегистрировано "___" ____________ ______ года. под N ________

Специалист ______________________________________________________________

                                     подпись

Заключение заведующего отделом __________________________________________

                                               подпись

     М.П.