Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Законом Саратовской области от 2 марта 2017 г. N 20-ЗСО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Саратовской области
"Об установлении размера, порядка и условий
компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, проживающих
в Саратовской области"
(с изменениями от 2 марта 2017 г.)

                    В ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                         Заявление-обязательство

          о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

           расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

______________________________, дата рождения __________________________,

компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого  помещения   и

коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской     области   "Об

установлении размера, порядка и условий компенсации расходов  на   оплату

жилого помещения и коммунальных услуг отдельным    категориям    граждан,

проживающих в Саратовской области" по категории _________________________

________________________________________________________________________.

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                     (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы (проживают) ___

___ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                               указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О   строении   (доме), в котором  зарегистрирован(а)  (проживаю)  по

месту жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид    жилого  строения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный  дом

(нужное  подчеркнуть);  всего  этажей  в строении _____; этаж, на котором

проживаю ____;

     наличие  лифта  (есть/нет)  _____;  наличие мусоропровода (есть/нет)

_____;  размер площади: общей _______, жилой ______, отапливаемой ______;

 количество    комнат    ______;    наличие  приборов  учета  потребления

коммунальных  услуг:  свет  (есть/нет)  _____, газ (есть/нет) _____, вода

(есть/нет) _____.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие    электричества    (есть/нет)    _____;   наличие  сетевого

газоснабжения    (есть/нет)    _____;  наличие  сжиженного  газоснабжения

(есть/нет)    _____;    вид   отопления  ________________;  вид  горячего

водоснабжения       _______________;    вид    холодного    водоснабжения

_______________________;    вид    водоотведения  ______________________;

наличие  газовой  плиты  для  пищеприготовления (есть/нет) _____; наличие

электрической  плиты  для  пищеприготовления  (есть/нет)  _____;  наличие

ванны  (есть/нет)  _____; размер ванны ________ (можно указать примерно);

наличие  душа (есть/нет) _____; наличие санузла (есть/нет) _____; наличие

бани  (есть/нет)  _____;  наличие  бассейна  (есть/нет)  _____;  поливная

площадь ____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1)  документ,  содержащий сведения о принадлежности жилого помещения

к  тому или иному виду жилищного фонда (государственному, муниципальному,

частному),  либо  документ,  подтверждающий  право собственности на жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое  помещение   и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) законный представитель      недееспособного     лица - получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на оплату жилого   помещения   и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на

получение   компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера  занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа

и  фонда  жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение ___________________________;

     2) в банк: филиал N _____ р/с ______________________.

Дата  _______________________________________________

Подпись заявителя  __________________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных при   сохранении

их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным законом    от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

__________________________________ _________________ ____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)            (дата)

Документы гр. _______________ принял ___________

Регистрационный номер __________________________

Дата ___________________________________________

Подпись специалиста  ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              Расписка

Документы гр. ________________________ принял __________________________.

     С    обстоятельствами,   влекущими  прекращение  выплаты  (изменение

размера)  компенсации  расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  (получение  мер  социальной поддержки по оплате жилого помещения и

коммунальных  услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право на

получение   компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера  занимаемой

площади  жилого  помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа

и  фонда  жилья, вида отопления, изменение места жительства (пребывания),

ознакомлен(а).

Дата ____________________________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________