Приложение. Заявление-обязательство

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по возмещению
реабилитированным лицам расходов на установку
телефона в пределах установленного тарифа
(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
19 сентября 2012 г., 24 июня 2013 г., 23 мая 2017 г.,
1 августа 2018 г., 24 апреля 2019 г.)

                  В _____________________________________________________

                          (наименование учреждения социальной

                                    поддержки населения)

                    Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

     Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес, телефон)

по месту пребывания по адресу (на основании решения суда): ______________

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес, телефон)

являюсь представителем (опекуном): ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

имеющего льготный статус: _______________________________________________

                            (заполняется при представлении документов

                                        представителем (опекуном)

имею льготный статус: ___________________________________________________

                        (заполняется при представлении документов лично

_________________________________________________________________________

    гражданином, имеющим право на получение мер социальной поддержки)

    В соответствии с  Законом  Саратовской  области от 26 декабря 2008 г.

N 372-ЗСО  "О  мерах  социальной поддержки  отдельных категорий граждан в

Саратовской области" прошу назначить: ___________________________________

                                                   (мне/ Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

            гражданина при представлении документов опекуном)

                                                       (отметить в графе)

ежемесячную денежную выплату
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг местной телефонной связи
ежемесячное возмещение расходов по оплате услуг за пользование радио
возмещение расходов на установку телефона
возмещение расходов на проезд междугородными видами транспорта
возмещение дополнительных расходов на погребение реабилитированного лица

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Я      ознакомлен(а)    с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

ежемесячной  денежной    выплаты,  ежемесячного  возмещения  расходов  по

оплате  услуг  местной  телефонной    связи,    ежемесячного  возмещения

расходов    по    оплате  услуг  за  пользование   радио  (перемена места

жительства    (пребывания),    изменение  льготного статуса, расторжение

договора    на  услуги связи), и обязуюсь своевременно (в течение одного

месяца)    известить  об  их  наступлении.  В случае переплаты, возникшей

вследствие       представления    документов    с  заведомо    неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на право назначения выплат и их

размеры,  обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим

законодательством.

     Согласен  (на)  на  обработку  и  распространение своих персональных

данных    при    сохранении    их  конфиденциальности  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовую организацию _________________________________________________

                  /-----------------------------------------------------\

в кредитную       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

организацию, р/с  \-----------------------------------------------------/

Дата ____________________________ Подпись заявителя/ ____________________

                                  законного представителя

Документы гр. ___________________ принял. Регистрационный N _____________

Дата ____________________________ Подпись специалиста ___________________

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка

Документы гр. ________________ принял _____________________________________

     С   обстоятельствами,  влекущими  прекращение  ежемесячной  денежной

выплаты,   ежемесячного  возмещения  расходов  по  оплате  услуг  местной

телефонной  связи,  ежемесячного  возмещения  расходов по оплате услуг за

пользование  радио  (перемена  места  жительства  (пребывания), изменение

льготного  статуса,  расторжение  договора на услуги связи), ознакомлен и

обязуюсь    своевременно  (в  течение  одного  месяца)  известить  об  их

наступлении.

Дата ________________________________ Входящий N документа ______________

Подпись специалиста _________________ Контактный телефон ________________