Приложение. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче и замене
удостоверения многодетной семьи и (или) вкладыша(шей)
к удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля, 27 декабря 2013 г.,
13 августа 2014 г., 14 декабря 2015 г.,
22 декабря 2016 г., 24 апреля 2019 г.)

                        В _______________________________________________

                              (наименование органа социальной

                                  защиты населения области)

                          Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус

_________________________________________________________________________

                       заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                                    (указать, гражданином какого

_________________________________________________________________________

                      государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания:_____________________________________________________

                     (индекс, адрес заявителя, период, на который

_________________________________________________________________________

                       зарегистрирован)

телефон домашний _____________ рабочий ___________ сотовый ______________

адрес электронной почты___________________ СНИЛС ________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ___________________________,

                                                 (название документа)

серия _________ номер _________________, выдан __________________________

                                                   (выдавший орган,

________________________________________________________________________.

                          дата выдачи)

                        Прошу (нужное отметить):

 /--\

 |  |I. зарегистрировать семью в качестве многодетной

 \--/

 /--\

 |  |II.  продлить  действие  удостоверение  многодетной  семьи  серия  А

 \--/N _________

     В  число  детей,  учитываемых  для признания моей семьи многодетной,

прошу  учесть  моих  несовершеннолетних  детей и совершеннолетних детей в

возрасте  до  23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной

форме обучения:

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     **  в  случае  обращения  женщины  - указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-  МЖ",  после  написания адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  -  если заявитель указанной информацией располагает, если не

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины  -  указываются аналогичные сведения о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

    - все указанные выше дети живы;

    - никто    из    указанных    выше    детей  не  находятся  на полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

    - в  отношении всех указанных выше детей я не лишен(-на) родительских

прав и не ограничен(-на) в родительских правах;

    - никто  из указанных  выше  детей  не  обучается  в  образовательных

организациях,    в  которых  федеральным  законом  предусмотрена  военная

служба, служба в органах внутренних дел.

 /--\

 |  |III.  внести  следующие  изменения в удостоверение многодетной семьи

 \--/ серия А N _________:

     - включить в состав многодетной семьи ребенка (детей):

N п/п	Сведения о ребенке (детях)				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) постоянно или преимущественно проживает ребенок* (для детей, не достигших 14 лет)
1	2	3	4	6	7

_____________________________

     * указывается, с кем проживает ребенок: с матерью или с отцом;

     **  в  случае  обращения  женщины  - указываются сведения о мужчине:

Ф.И.О.,  дата  его  рождения,  адрес регистрации по месту жительства и по

месту    пребывания    -  если  он  жив  и  заявитель  такой  информацией

располагает,;  после  написания  адреса  регистрации  по месту жительства

следует  указать:  "-  МЖ",  после  написания адреса регистрации по месту

пребывания  следует  указать "- МП"; если заявитель указанной информацией

не  располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать

"умер",  дату  смерти,  серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда

оно  выдано  - если заявитель указанной информацией располагает, если нне

располагает,  об  этом  следует  указать; если в свидетельстве о рождении

сведения  об  отце  отсутствуют  или  внесены по указанию матери, следует

указать "одинокая мать";

     в  случае  обращения  мужчины  -  указываются аналогичные сведения о

женщине.

     Подтверждаю следующее (нужное отметить):

     - все указанные выше дети живы;

     -    никто    из   указанных  выше  детей  не  находятся  на  полном

государственном обеспечении, а также под опекой (попечительством);

     -    в    отношении  всех  указанных  выше  детей  я  не  лишен(-на)

родительских прав и не ограничен(-на) в родительских правах;

     -  никто  из  указанных  выше  детей  не обучается в образовательных

организациях,    в  которых  федеральным  законом  предусмотрена  военная

служба, служба в органах внутренних дел

     - исключить из состава многодетной семьи ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения ребенка, причина, по которой заявитель просит

_________________________________________________________________________

             исключить ребенка из состава многодетной семьи)

 /--\

 |  |IV.  заменить удостоверение многодетной семьи серия А N ___________,

 \--/ выданное __________________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты населения области,

                            выдавшего удостоверение)

на имя __________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, на имя которого выдано удостоверение)

____________________________ 20___ г., по причине (нужное отметить):

(дата выдачи удостоверения)

     -  изменения  фамилии, имени или отчества родителя (усыновителя), на

имя которого выдано удостоверение

     -  изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, серии и номера

свидетельства о рождении ребенка _______________________________________,

                                             (Ф.И.О. ребенка)

внесенного в удостоверение

     -    установления    неточностей  или  ошибочности  произведенных  в

удостоверении записей

     - непригодности для пользования удостоверения

     - утраты удостоверения. Обстоятельства утраты ______________________

__________________________________________________________

             (указываются обстоятельства утраты)

     -  невозможности  дальнейшего  внесения  необходимых  записей  из-за

отсутствия свободного места на требуемых страницах удостоверения

 /--\

 |  |V. выдать вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N ______

 \--/ на детей: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /--\

 |  |VI.  продлить   действие  вкладыша к удостоверению многодетной семьи

 \--/серия А N ______ на детей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /--\

 |  |VII. заменить вкладыш к удостоверению многодетной семьи серия А N___

 \--/_________ на детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. детей; причина замены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /--\

 |  |VIII.  поставить  мою  многодетную семью на учет в связи с переменой

 \--/места жительства (места пребывания) нужное подчеркнуть,

     Мой прежний адрес регистрации по месту жительства:__________________

_________________________________________________________________________

     Мой прежний адрес регистрации по месту пребывания:__________________

_________________________________________________________________________

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Мне  разъяснено, какие дети учитываются в состав семьи для признания

ее  многодетной.  Я  предупрежден(а)  об ответственности за достоверность

сведений, указанных в заявлении.

     С  обстоятельствами,  влекущими замену, продление действия, внесение

изменений,  недействительность,  признание недействительным удостоверения

многодетной    семьи    (вкладыша   к  удостоверению  многодетной  семьи)

ознакомлен (-на).

     Обязуюсь  сообщить  в  орган  социальной защиты населения области по

месту  жительства  (месту  пребывания)  не позднее чем в течение месяца о

наступлении    обстоятельств,    когда   статус  семьи  не  соответствует

требованиям  статьи 1  Закона  Саратовской  области  "О  мерах социальной

поддержки  многодетных  семей  в  Саратовской  области", об исключении из

состава  многодетной  семьи  одного  или  нескольких  детей,  а  также  о

перемене места жительства (места пребывания).

Подпись заявителя _______________________ Дата_____________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____________ ____________ 20 _____ г.

за N ____________________________________________________________________

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ___________________________________________________,

                          (индекс, адрес заявителя, период, на который

                                      зарегистрирован)

телефон домашний ________ рабочий ____________ сотовый __________________

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _________

________________________________________________________________________,

(название документа) (выдавший орган, дата выдачи)

серия _________номер _____________, выдан _______________________________

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Заявление зарегистрировано: "___" ___________ 20___ года N ______________

                                 (дата регистрации)       (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление ___________________ о ____________________________________

                (Ф.И.О заявителя)    (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___"________20___ г. зарегистрированы под N ________

Контактный телефон ___________________________________

___________________________________________________ _____________________

         (должность, фамилия и инициалы             (подпись специалиста)

        специалиста, принявшего заявление)