Приложение. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом РФ

Приложение
к административному регламенту предоставления министерством
социального развития Саратовской области государственной
услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных
категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти, погибших (умерших,
объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей военной службы (служебных
обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной
травмы после увольнения с военной службы (службы в органах
и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
14 декабря 2012 г., 16 мая, 18 октября 2016 г.,
25 июля 2017 г., 15 марта 2019 г.)

                      В _________________________________________________

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

___________________________________________ по месту пребывания по адресу

      (индекс, адрес заявителя)

 ________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с ________________ по ______________________

тел. дом. ________________ тел. раб. _______________

адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу     назначить/продлить     выплату      (нужное   подчеркнуть)

ежемесячное(ного)   пособие(бия)   на  ребенка  (детей)   военнослужащего

(сотрудника  некоторых   федеральных   органов   исполнительной  власти),

погибшего  (умершего,   объявленного   умершим,   признанного   безвестно

отсутствующим)  при  исполнении  обязанностей  военной  службы (служебных

обязанностей),  умершего  вследствие  военной  травмы  после увольнения с

военной  службы  (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение

которого  осуществляется  Пенсионным  фондом Российской Федерации (нужное

подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

    Для назначения (продления выплаты) ежемесячного пособия представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Я   ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,  влекущими   прекращение

выплаты пособия  и обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты

населения непосредственно или через МФЦ о  их  наступлении,  а  также  об

изменении  данных,  представленных  для  принятия  решения  о  назначении

ежемесячного пособия (перемена места  жительства,  окончание  совместного

проживания   с   ребенком,   окончание   обучения   по   очной   форме  в

образовательной организации, принятие решения о  прекращении  опеки  либо

попечительства и др.).

     Прошу  произвести выплату назначенного ежемесячного пособия (выбрать

один из вариантов):

    /-\

    | | через почтовое отделение: _______________________________________

    \-/

    /-\

    | | через кредитную организацию: ____________________________________

    \-/

    _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

"___" _____________ 20__ г.   ___________________________________________

                              (подпись заявителя (представителя заявителя

                                    - в случае заполнения заявления

                                         представителем заявителя))

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20__ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление   зарегистрировано:   "____" __________________ 20___ года

                                        (дата регистрации)

N______________________

    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

о  назначении  ежемесячного пособия и документы приняты

"____" _______________ 20___ г. зарегистрированы под N __________________

Контактный телефон ________________________

___________________________________________         _____________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

          принявшего заявление)

контактный тел. ___________________________