Приложение N 3. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области" гражданам, указанным в подпункте 2 пункта 1.2 настоящего Административного регламента

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по присвоению
звания "Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 1 августа 2017 г., 4 декабря 2018 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                             (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт серия ____________ номер ________________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего(ей) по адресу: _____________________

                        _________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                        Пенсионное удостоверение

                                 Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области от 6 декабря 2012 года

N 179-ЗСО прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

Для  присвоения  звания "Ветеран труда  Саратовской  области" представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в  соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________   _____________   ____________________________________

       (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи

                                         заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (рег. номер заявления)

"___" ___________ 20____ г.                    __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление    и    документы  на  присвоение  звания  "Ветеран  труда

Саратовской области" гр. ________________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

приняты "___" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N ________________________

                                       (рег. номер заявления)

"___" _______________ 20___ г.                   ________________________

          (дата)                                   (подпись специалиста)

     Тел. органа социальной поддержки населения _________________________