Приложение 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
(с изменениями от 12 августа 2011 г.,
6 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 9 июня 2017 г.,
26 февраля 2018 г., 29 января 2019 г.)

                   Директору  учреждения социальной  поддержки  населения

                   области

                   ______________________________________________________

                   (наименование органа соц. поддержки населения области)

                   от ___________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                   Дата рождения ________________________________________

                   Документ, удостоверяющий личность ____________________

                   серия _________________ номер ________________________

                   Выдан ________________________________________________

                   Проживающего(ей) по адресу: __________________________

                                            (адрес регистрации заявителя)

                   Телефон __________________________________________

                               Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в соответствии со  статьей 10 Федерального закона от 12  января 1996 года

N 8-ФЗ   "О  погребении   и  похоронном   деле"  (лица,   не  подлежащего

обязательному    социальному    страхованию    на        случай временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  на  день    смерти и не

являвшегося пенсионером, а также в случае рождения  мертвого  ребенка  по

истечении 154 дней беременности). Погребение  было  осуществлено  за  мой

счет "_____" ___________________________ г.

	Наименование документов	Количество экземпляров

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить социальное пособие на погребение _________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты кредитной организации или почтового отделения)

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     О сроках зачисления социального пособия на погребение  на мой счет в

_________________________________________________________________________

                    наименование кредитной организации

осведомлен.  Со  сроком  зачисления  социального  пособия  на  погребение

согласен.

"____" _______________ 20___ г.                       ___________________

                                                      (подпись заявителя)

---------------------------------- Линия отреза -------------------------

                               Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату  социального пособия  на погребение

от _______________________________ приняты "____" _______________ 20__ г.

         (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                             рег. номер заявления

"____" _______________ 20___ г.                     _____________________

          (дата)                                    (подпись специалиста)

Контактный телефон: ______________________________