Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии

с Законом Саратовской области "О Почетном

гражданине Саратовской области"

(с изменениями от 18 октября 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 12 мая 2015 г., 19 апреля 2016 г., 6 августа 2018 г.)

                    Руководителю органа исполнительной власти Саратовской

                    области в сфере социальной защиты населения

                    от __________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                    ____________________________________________________,

                    _____________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                    Дата рождения _______________________________________

                    Документ, удостоверяющий личность, __________________

                    Серия _____________ N _______________________________

                    Кем и когда выдан ___________________________________

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________ Телефон _______________________

                    Адрес электронной почты______________________________

                    Домашний адрес ______________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                           (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном  гражданине

Саратовской  области"  прошу  назначить  (выплачивать  по    новому месту

жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную  доплату

к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в _____________________________________

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                             пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   ежемесячной

доплаты к пенсии,  сроками  прекращения  выплаты  ежемесячной   доплаты к

пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной    защиты     населения             непосредственно либо через

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты ежемесячной доплаты к  пенсии,  а  также  о  перемене

места жительства (места пребывания).

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию: _____________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

___ _____________ 20___ года                   __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _____ _____________ 20___ года N ____________

                                  (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в      соответствии   с Законом

Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области"   приняты

_______________ 20__ года.

__________________________________________ _________ Телефон ____________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)