Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению членам семей
погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
8 ноября 2012 г., 1 августа 2017 г., 22 мая 2019 г.)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                           (индекс, адрес заявителя, дата

________________________________ по месту пребывания по адресу __________

регистрации)

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                   (индекс, адрес заявителя)

на срок с ___________________ по ________________________________________

являюсь опекуном или уполномоченным лицом: ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

опекаемого гражданина)

тел. дом. ___________________ тел. раб. ___________________

Документ, удостоверяющий личность ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                               (ФИО получателя меры социальной поддержки)

     как членам  семей   погибших  (умерших) военнослужащих и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти

     компенсационные   выплаты  в  связи  с  расходами  по  оплате  жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг.

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг
3.	справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей установление инвалидности с детства, - для детей старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
4.	документ, подтверждающего обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по очной форме, - для детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме
5.	документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Совместно со мной по данному адресу: зарегистрированы _____ человек,

в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

         (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

       паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих паспорта):

                           серия, номер, дата выдачи)

     Я    даю    согласие    на    обработку  своих  персональных  данных

территориальным        органом    Министерства    при    сохранении    их

конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или  прекращение  её  выплаты  (перемена  места  жительства,

вступление  в  новый брак, достижение детьми возраста 18 лет, прекращение

обучения  детьми  в  возрасте  до 23 лет, и др.), и обязуюсь своевременно

извещать ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" об их наступлении.

     Подпись заявителя/представителя ______________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                 или номер почтового отделения)

"___" _______________ 20___ г.          _________________________________

                                        (подпись заявителя/представителя)

Документы принял: Дата ___________________________

Подпись специалиста ______________________________

Зарегистрировано N _______________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

____________________________________            _________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

                                      контактный тел. ___________________