Приложение N 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области
"О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги
перед Саратовской областью"
(с изменениями от 14 июля, 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г., 11 апреля 2016 г., 13 июля 2018 г.)

                  Руководителю органа исполнительной власти

                  Саратовской области в сфере социальной защиты населения

                  от ____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                  ______________________________________________________,

                  _______________________________________________________

                            (замещавшаяся должность заявителя)

                  Дата рождения _________________________________________

                  Документ, удостоверяющий личность, ____________________

                  Серия _____________ N _________________________________

                  Кем и когда выдан _____________________________________

                  _______________________________________________________

                  СНИЛС _______________ Телефон _________________________

                  Адрес электронной почты _______________________________

                  Домашний адрес ________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                  _______________________________________________________

                           (регистрация по месту пребывания)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

гражданам, имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать по  новому  месту  жительства

(месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ______________ получаю в ____________________________________

             (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                             пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить орган социальной защиты населения, осуществляющий

выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии,   непосредственно     или через

многофункциональный центр предоставления государственных и  муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

приостановление и прекращение выплаты ежемесячной  доплаты  к   пенсии, а

также о перемене места жительства (места пребывания).

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  "О  персональных

данных".

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты     к пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________________ счет N ______________________________

____ _______________ 20___ года            ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление зарегистрировано: ____ ____________ 20__ года N __________

                                    (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                 Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  в соответствии  с Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты _______________ 20__ года.

____________________________ _________       Телефон ____________________

   (Ф.И.О. специалиста,      (подпись)

  принявшего документы)