Приложение. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приложение N 1 изменено с 7 декабря 2017 г. - Приказ министерства социального развития Саратовской области от 6 декабря 2017 г. N 1273

См. предыдущую редакцию

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной компенсационной выплаты
нетрудоустроенным женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций,
в период отпуска по уходу за ребенком
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 9 ноября 2012 г., 6 апреля 2015 г.,
2 декабря 2016 г., 6 декабря 2017 г., 15 марта 2019 г.)

                       В ________________________________________________

                           Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная по месту жительства __________________________________

                   (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

     Телефон заявителя:

домашний _____________, мобильный _________________, рабочий ___________,

адрес электронной почты заявителя _______________________ СНИЛС заявителя

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу    назначить   мне   ежемесячную    компенсационную    выплату

нетрудоустроенным женщинам,  уволенным в связи с ликвидацией предприятий,

учреждений, организаций в период отпуска по уходу за ребенком    (далее -

ежемесячная компенсационная выплата):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.

     Для  назначения  ежемесячной  компенсационной   выплаты  представляю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу  произвести  выплату  назначенной  ежемесячной компенсационной

выплаты (выбрать один из вариантов):

    /-\

    | | через почтовое отделение: _______________________________________

    \-/

    /-\

    | | через кредитную организацию: ____________________________________

    \-/

    _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

     Я   предупреждена  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

     "___"_______________ 20__ г. _________________________________

     (подпись  заявителя  (представителя  заявителя - в случае заполнения

заявления представителем заявителя))

     * Заявление    заполнено  и  подписано  представителем     заявителя

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании доверенности, выданной _____ ___________ 20__ г. за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20___ года N _______

                                      (дата регистрации)  (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

- - - - - - - - - - - - - - - - -Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление _____________________________________________ о назначении

                           (Ф.И.О. заявителя)

ежемесячной компенсационной выплаты и документы приняты "__" _____ 20_ г.

зарегистрированы под N _________

     Контактный телефон __________________

____________________________________________       ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

         принявшего заявление)