Приложение N 1. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется заявителем)

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выделению автотранспорта
(микроавтобуса) многодетным семьям, имеющим семь
и более несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г.,
22 марта 2017 г., 29 апреля 2019 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                                Заявление

                        (заполняется заявителем)

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                   (адрес регистрации заявителя)

телефон ___________________ адрес электронной почты _____________________

документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ___________

                                  (название документа)

номер _____________, выдан ______________________________________________

                                   (выдавший орган, дата выдачи)

прошу  выделить  моей  многодетной  семье автотранспорт (микроавтобус)  в

соответствии со ст. 6 Закона Саратовской области от 1  августа  2005 года

N 74-ЗСО "О мерах социальной поддержки многодетных  семей  в  Саратовской

области", как родителю, имеющему ______________ несовершеннолетних детей,

в том числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного  средства,  а  также  со   степенью     ответственности при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20___ г.                     Подпись ________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на  выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                   рег. номер заявления

"___" _____________ 20___ г.                     ______ _________________

         (дата)                                    (подпись специалиста)