Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью инвалидам, вследствие Чернобыльской катастрофы

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по предоставлению единовременной компенсации
за вред здоровью инвалидам вследствие
Чернобыльской катастрофы
(с изменениями от 27 ноября 2008 г., 14 июля 2011 г.,
26 декабря 2012 г., 22 июля 2015 г., 1 августа 2017 г.,
19 октября 2018 г., 22 мая 2019 г.)

                           ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                           Дата рождения ________________________________

                           Документ, удостоверяющий личность:

                           Серия _______________ номер __________________

                           Выдан ________________________________________

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           телефон ______________________________________

                          Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  за вред здоровью в

соответствии  со  статьей 39  Закона  Российской  Федерации "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | или в  отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N ______________

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--------------------------------------/

"___" _______________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                        (рег. номер заявления)

"___" ______________ 20___ г.                  __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста,

                                                  принявшего документы)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы на предоставление единовременной компенсации

за    вред  здоровью  в  соответствии  со  статьей 39  Закона  Российской

Федерации    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр. ______________________________________ приняты "___" ________ 20__ г.

             (фамилия, имя, отчество)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                        (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г. _________________________________________

             (дата)                         (подпись специалиста)

Тел. ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области" __________________________