Приложение. Заявление-обязательство о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным знаком "Почетный
донор России" или "Почетный донор СССР"
(с изменениями от 14 июля, 18 октября 2011 г., 8 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 19 июня 2014 г., 1 августа 2017 г.,
1 августа 2018 г., 24 апреля 2019 г.)

                              Директору__________________________________

                                           (наименование учреждения)

                              от ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                              контактный телефон ________________________

                    Заявление-обязательство

     Прошу   назначить   ежегодную  денежную  выплату  в  соответствии со

статьями 23, 24 Федерального  закона   от   20 июля   2012 г. N 125-ФЗ "О

донорстве крови и ее компонентов" за _____________ год.

     Для решения вопроса сообщаю:

     - реквизиты документа, удостоверяющего личность,

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер		дата регистрации по месту жительства (если назначение производится по месту жительства)
	кем выдан

     - сведения об удостоверении

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор ___________________________"	номер удостоверения		дата выдачи (дата, указанная в удостоверении)
	кем выдан

     - сведения о месте жительства, пребывания, проживания

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании - указать) _________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с ___________ по __________

     - способ получения ежегодной денежной выплаты

     1.                                почтовое                 отделение

___________________________________________________

     2.                              кредитная                организация

________________________________________________:

     реквизиты для перечисления денежных средств:

     счет N _____________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Для назначения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор _____________________"
2.	Паспорт

     Я  ознакомлен(на)  с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты

ежегодной  денежной  выплаты,  и  обязуюсь не позднее чем в месячный срок

извещать учреждение социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Расписку-уведомление получил(а).

"____" ______________ 201___ г.             ___________________ (подпись)

Регистрационный N __________________        от "___" ___________ 201__ г.

Специалист учреждения                       ____________/_______________/

-----------------------------(линия отрыва)------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

для назначения ежегодной денежной выплаты приняты "____" ____________ 201___ г.

     Уведомлен(на)   об  обязанности  не  позднее  чем  в  месячный  срок

известить  учреждение  социальной  защиты  населения  об обстоятельствах,

влекущих  прекращение ежегодной денежной выплаты, как лицу, награжденному

нагрудным знаком "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

     - утрата льготного статуса,

     - перемена места жительства (пребывания, фактического проживания),

     -  об ответственности вследствие представления документов с заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право  получения

ежегодной денежной выплаты,

     - возврате излишне выплаченных сумм.

Специалист                                _____________/________________/

Контактный телефон ________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                          При необходимости дополнительно

                                          в заявление-обязательство перед

                                        словами "Заявление-обязательство"

                                                вносятся графы о законном

                                        представителе или доверенном лице

                    Я, законный представитель (доверенное лицо)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество без сокращений

                                       Почетного донора

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений представителя)

                    контактный телефон __________________________________

действующий на основании _________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)	серия		дата выдачи
	номер
	кем выдан

сведения о месте (жительства, пребывания, фактическом проживании представителя - указать) _________________	индекс		дом
	район		корпус
	населенный пункт		квартира
	улица		даты регистрации по месту пребывания (если назначение производится по месту пребывания)	с ___________ По __________

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)	срок действия документа		дата выдачи
	номер
	кем выдан

"___" _____________ 201___ г.             _______________________________

                                           (подпись доверенного лица или

                                              законного представителя)