Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
компенсации расходов на оплату жилого помещения,
отопления (топлива) и электроэнергии педагогическим
работникам образовательных учреждений, проживающим
и работающим в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа)
(с изменениями от 8 ноября 2012 г., 21 февраля 2013 г.,
11 ноября 2015 г., 4 декабря 2018 г.)

                       В ________________________________________________

                                 (наименование органа социальной

                                       поддержки населения)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) либо проживающий(ая) по месту жительства _________

                                                                (индекс,

_________________________________________________________________________

                     адрес заявителя, дата регистрации)

или по месту пребывания по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                     (индекс, адрес заявителя)

на срок с_________________ по _________________,

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество, штук
1.

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

компенсации  или  прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь своевременно (не

позднее  чем  в  месячный  срок)  извещать   орган  социальной  поддержки

населения о их наступлении.

     Согласен(на)   на   обработку  и  распространение своих персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающуюся мне компенсацию _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации

             или номер отделения организации почтовой связи)

"___" ________ 201__ г.                             _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N _______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  о  назначении  (перерасчете,  корректировке)

компенсации _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

приняты "___" _________ 201__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

_____________________________________             _______________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

      принявшего документы)

Контактный тел. ______________________