Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
многодетным семьям
(с изменениями от 8 ноября 2012 г.,
11 ноября 2015 г., 18 февраля 2016 г., 4 декабря 2018 г.)

                  В _____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

       о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

        расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество

_____________________________, дата рождения ___________________________,

       (при наличии)

компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг  в   соответствии с Законом Саратовской  области  "Об

установлении размера, порядка  и   условий компенсации расходов на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг многодетным семьям,   проживающим в

Саратовской области" по категории "многодетная семья".

     Я являюсь _________________________________________________________,

                       (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________.

    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

_________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                           указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по  месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении ________; этаж, на котором проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)

_______; размер площади: общей _________, жилой ___________, отапливаемой

_______; количество комнат __________; наличие приборов учета потребления

коммунальных услуг: свет (есть/нет) _______, газ (есть/нет) _______, вода

(есть/нет) _______.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие электричества (есть/нет) _________________; наличие сетевого

газоснабжения (есть/нет) ______________; наличие сжиженного газоснабжения

(есть/нет) ______; вид отопления ____________; вид горячего водоснабжения

___________________; вид холодного водоснабжения _______________________;

вид водоотведения ____________________________; наличие газовой плиты для

пищеприготовления (есть/нет) _______________; наличие электрической плиты

пищеприготовления (есть/нет) ________; наличие ванны (есть/нет) ________;

размер ванны __________ (можно указать примерно); наличие душа (есть/нет)

________; наличие санузла (есть/нет) ___________; наличие бани (есть/нет)

_______; наличие бассейна (есть/нет) _______; поливная площадь _________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) имею удостоверение многодетной семьи ___________________________

_______________________________________________________________________;

(указать серию, номер, дату выдачи, срок действия удостоверения)

     2) платежные документы, подтверждающие плату за коммунальные услуги,

получаю от следующих организаций: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для назначения компенсации расходов на оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С    обстоятельствами,     влекущими прекращение выплаты  (изменение

размера) компенсации расходов на оплату коммунальных   услуг   (получение

мер социальной поддержки по оплате    коммунальных    услуг    по    иным

основаниям; рождение ребенка    в     многодетной    семье;   поступление

совершеннолетних детей в образовательную организацию для    обучения   по

очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка в  образовательной

организации по очной форме обучения; лишение   родителей   (усыновителей)

родительских прав или ограничение в родительских   правах   в   отношении

отдельных детей (ребенка);   переход    детей   (ребенка)    на    полное

государственное обеспечение; установление над   детьми  (ребенком)  опеки

(попечительства); изменение состава семьи; изменение  размера  занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг,  типа  и фонда

жилья, вида отопления; изменение места жительства (пребывания); окончание

срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение _____________________________;

     2) в банк: филиал N _______ р/с ______________________.

     Дата _________________________________________

     Подпись заявителя ____________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных при   сохранении

их конфиденциальности в соответствии с   Федеральным законом   от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________ ________________ ________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)        (дата)

___________________________________ ________________ ________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)        (дата)

___________________________________ ________________ ________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)        (дата)

___________________________________ ________________ ________________

 (фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)        (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  Расписка

     Документы гр. _______________________________ принял ______________.

     С обстоятельствами, влекущими прекращение      выплаты    (изменение

размера) компенсации расходов на оплату   коммунальных   услуг (получение

мер социальной поддержки    по    оплате     коммунальных   услуг по иным

основаниям; рождение ребенка     в    многодетной    семье;   поступление

совершеннолетних детей в образовательную  организацию   для   обучения по

очной форме обучения; окончание срока обучения ребенка  в образовательной

организации по очной форме обучения; лишение   родителей   (усыновителей)

родительских прав или ограничение в родительских    правах   в  отношении

отдельных детей (ребенка);    переход    детей    (ребенка)   на   полное

государственное обеспечение; установление над детьми   (ребенком)   опеки

(попечительства); изменение состава семьи; изменение размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых коммунальных услуг, типа  и  фонда

жилья, вида отопления; изменение    места    жительства     (пребывания);

окончание срока действия удостоверения), ознакомлен(а).

Дата ___________________

Входящий номер документа ________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________