Приложение N 2. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется представителем заявителя)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выделению автотранспорта
(микроавтобуса) многодетным семьям, имеющим семь
и более несовершеннолетних детей
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 7 сентября,
26 ноября 2012 г., 22 сентября 2016 г.,
22 марта 2017 г., 29 апреля 2019 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                               Заявление

                  (заполняется представителем заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                  (адрес регистрации заявителя)

телефон ____________________ адрес электронной почты ____________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ___________, выдан _______________________________________________,

                                  (выдавший орган, дата выдачи)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа, на

                              основании которого действует представитель)

за _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

                                    (адрес регистрации заявителя)

телефон _____________________ адрес электронной почты ___________________

документ, удостоверяющий личность: ___________________, серия ___________

                                  (название документа)

номер __________________, выдан _________________________________________

                                    (выдавший орган, дата выдачи)

прошу    выделить     многодетной     семье    заявителя    автотранспорт

(микроавтобус) в соответствии со ст. 6 Закона Саратовской  области   от 1

августа 2005 года N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных

семей  в  Саратовской   области",   как   родителю,     имеющему ________

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного  средства,  а  также  со   степенью     ответственности при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20___ г.                     Подпись ________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на  выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                           (ФИО заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ г.

Заявление зарегистрировано под N _________________________

                                   рег. номер заявления

"___" _____________ 20___ г.                     ______ _________________

         (дата)                                    (подпись специалиста)