Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к регламенту

(с изменениями от 29 мая 2012 г.)

                         Форма заявления

                                     В комитет по градостроительной

                                     политике, архитектуре и капитальному

                                     строительству администрации

                                     муниципального образования

                                     "Город Саратов"

                             Заявление

           о выдаче разрешения на переустройство и (или)

                  перепланировку жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

       собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона; для  представителя   физического   лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для   юридических   лиц   указываются: наименование, организационно-

правовая   форма,   адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического   лица,

с указанием реквизитов документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

      Место нахождения жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

     образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                       (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                         перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ____________ 20__ г.

по "__" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в    установленные сроки   и  с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство  и  (или)   перепланировку    получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _ ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа  на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение   (с   отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

     2) проект     (проектная      документация)   переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ________ листах;

     3) технический   паспорт переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно  находится,   является   памятником   архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство   и   (или)   перепланировку    жилого

помещения, на _________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление**:

"____" _______________ г. ___________________ ___________________________

           (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"____" _______________ г. ___________________ ___________________________

           (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приёме             "___" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления         N __________________________

Выдана расписка в получении документов       "___" _____________ 20___ г.

Расписку получил                             "___" _____________ 20___ г.

____________________________

    (подпись заявителя)

____________________ _____________________________ ______________________

     должность           ФИО должностного лица,             подпись

                         принявшего заявление

_____________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае  представляется  оформленное в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально,  с  проставлением  отметки

об этом в графе 5.

     ** При   пользовании   жилым   помещением   на   основании  договора

социального найма заявление  подписывается   нанимателем,   указанным   в

договоре в качестве стороны,  при   пользовании   жилым   помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).