Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) компенсации расходов

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению гражданам,
имеющим звание "Почётный гражданин Саратовской области",
компенсации расходов по оплате лекарственных средств,
приобретаемых по рецептам
(с изменениями от 23 сентября 2015 г., 30 января 2018 г.)

                       __________________________________________________

                       (наименование органа исполнительной власти области

                                  в сфере социального развития)

                         Заявление-обязательство

          о назначении (перерасчете размера) компенсации расходов

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрирован(а)  (проживаю)   по   месту   жительства  или   по  месту

пребывания по адресу: __________________________________________________,

                         (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                                         адрес, телефон)

являюсь опекуном _______________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина полностью)

прошу назначить (пересчитать) ___________________________________________

                             (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой,

                               при предоставлении документов опекуном)

зарегистрированному(ой)  (проживающему(ей)  по  месту жительства  или  по

месту пребывания по адресу: ____________________________________________,

                           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                              адрес лица, находящегося под опекой)

компенсацию  расходов (размер компенсации), установленную статьей 10 Закона

Саратовской  области  от  28 июля 1997 года N 51-ЗСО "О Почетном гражданине

Саратовской области":

(отметить в графе)

по оплате услуг местной телефонной связи и радио, жилого помещения и коммунальных услуг
по оплате проезда
по оплате лекарственных средств
по оплате путевок на санаторно-курортное лечение
по оплате проживания в городе или населенном пункте области по случаю празднования дней основания области, ее городов и других населенных пунктов

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     При  наступлении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты

(получение мер социальной поддержки по иным основаниям,  окончание  срока

регистрации по месту пребывания на территории области,  выезд за  пределы

области на постоянное место жительства), обязуюсь сообщить в министерство

социального развития области в течение 5 рабочих дней.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении  их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| | почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\

| | кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

______________________________ счет N __________________________________.

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку    и    распространени    своих    персональных   данных при

сохранении их конфиденциальности  в  соответствии с  Федеральным  законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

__________________________________________ _______________ ______________

    (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)       (дата)

__________________________________________ _______________ ______________

    (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)       (дата)

__________________________________________ _______________ ______________

    (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)       (дата)

__________________________________________ _______________ ______________

    (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)       (дата)

__________________________________________ _______________ ______________

    (фамилия, имя, отчество полностью)        (подпись)       (дата)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                           полномочия представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

____ ________________ 20___ года              ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___ ____________ 20___ года     N ___________

                               (дата регистрации)

___________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

------------------------------- Линия отреза ----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление   и   документы   на  назначение    (перерасчет   размера)

компенсации расходов, установленной статьей 10 Закона Саратовской области

от  28  июля  1997 года  N 51-ЗСО  "О  Почетном   гражданине  Саратовской

области", от гр. ________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _____________ 20___ года

                  (дата)

_________________________________               _________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

     принявшего документы)

Контактный тел. ________________