Приложение N 11. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 11
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 19 октября 2018 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  в соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных" на автоматизированную,  а также

без использования средств автоматизации,  обработку и использование  моих

персональных   данных,   содержащихся   в  настоящем заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                             (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение   участника  ликвидации  последствий  катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

                             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документы  (их  реквизиты),   являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения    участника    ликвидации   последствий    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее  заявление  действует   на  период  до   истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов,  содержащих указанную

информацию,  определяемых  в соответствии  с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

______________________

     (Ф.И.О.)                              "___" _______________ 20___ г.