Приложение N 5. Образец заявления о выдаче удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
гражданам удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 19 октября 2018 г.)

                           Образец заявления

             о выдаче удостоверения участника ликвидации

             последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             Ф.И.О. _____________________________________

                             От _________________________________________

                                              (фамилия)

                             ____________________________________________

                                            (имя, отчество)

                             Проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             Вид документа, удостоверяющего личность:

                             паспорт __________ (серия) N _______________

                             выдан ______________________________________

                                               (кем, когда)

                             ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать  мне  удостоверение  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году.

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу  выдать   удостоверение   участника   ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году на имя умершего ___________

_________________________________________________ с отметкой "посмертно".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Или

     Прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ году,  полученного в ___________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

                                      обстоятельства утраты (порчи)

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне  удостоверения  участника  ликвидации   последствий     катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

"___" __________________   _____________   ______________________________

           (дата)           (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (peг. номер заявления)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу гражданам удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС гр. ____

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ______________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       peг. номер заявления

"___" __________________                         ________________________

           (дата)                                        (подпись)

Тел. территориального органа ____________________________________________