Приложение N 3. Форма заявления о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча
(с изменениями от 22 июля 2015 г., 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                           Форма заявления

      о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию

       радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

     объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                        Министру социального развития Саратовской области

                        Ф.И.О. __________________________________________

                        _________________________________________________

                                           (фамилия)

                       __________________________________________________

                                        (имя, отчество)

                       проживающего по адресу: __________________________

                       __________________________________________________

                       документ, удостоверяющий личность _______________:

                       _____________ (серия) N __________________________

                       выдан ____________________________________________

                                            (кем, когда)

                       телефон: _________________________________________

                          Заявление-согласие

     Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     Или

     Прошу выдать  удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию

радиации вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в  реку  Теча,  как  члену  семьи,

потерявшему кормильца, на имя умершего __________________________________

______________________________________________________________ с отметкой

"посмертно".

     Или Прошу выдать дубликат  удостоверения  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии в  1957 году  на  производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в     реку Теча,

полученного в ___________________________________________________________

                                   место получения

в связи с утратой (порчей) _____________________________________________.

обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего  особого  распоряжения)   согласие в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" на автоматизированную, а также без  использования

средств  автоматизации,  обработку  и  использование  моих   персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с  целью  организации  учета

выдачи  удостоверения  гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении   "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

"___" _______________   ______________   ________________________________

        (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                       (peг. номер заявления)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оформление   и   выдачу   удостоверения

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации   вследствие     аварии в

1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча гр. _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" _________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                        peг. номер заявления

"___" ______________ 20___ г.                  __________________________

         (дата)                                  (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________________