Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению оплаты
дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне

(с изменениями от 23 сентября 2015 г.,
15 августа 2017 г., 22 февраля, 5 декабря 2018 г.)

                        Начальнику территориального органа

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Паспорт: серия ______ номер _____________________

                        Выдан____________________________________________

                        Проживающего(ей) по адресу ______________________

                        _________________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу  назначить  оплату  дополнительного  оплачиваемого  отпуска  в

соответствии  с  пунктом  5  статьи 14  Закона  Российской  Федерации  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС"  или  в  соответствии  со  статьей 2

Федерального    закона  от  10.01.2002  N 2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне").

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Прошу перечислять денежные средства:

                           /--------------------------------------------\

в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           \--------------------------------------------/

"___" __________ _________ ______________________________________________

        (дата)   (подпись) (расшифровка подписи заявителя (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                      (рег. номер заявления)

"___" __________ _________ ______________________________________________

        (дата)   (подпись)       (расшифровка подписи специалиста

                            уполномоченного органа, принявшего заявление)

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы  на  оплату  дополнительного  оплачиваемого

отпуска  соответствии  с  пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации

"О    социальной    защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  или  в  соответствии  со

статьей 2    Федерального  закона  от  10.01.2002  N 2-ФЗ  "О  социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне")

гр. _____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___" ___________ 20__ г.

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                      регистрац. номер заявления

"___" _____________ 20____ г.             _______________________________

          (дата)                               (подпись специалиста)

Тел. территориального органа ____________________________________________