Приложение N 4. Ведомость выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                            _____________________________

                                                  (Ф.И.О., должность)

                                            _____________________________

                                                       (подпись)

                                                         М.П.

                                            "____" ______________ 20__ г.

                              Ведомость

           выдачи специальных удостоверений единого образца

      гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

                    катастрофы на Чернобыльской АЭС

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8