Приложение N 3. Форма заявления о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.)

                             Форма заявления

   о выдаче специального удостоверения единого образца подвергшегося

    воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                            Министру социального развития

                                                      Саратовской области

                                 Ф.И.О. _________________________________

                                 От _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 Проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность:

                                 паспорт _______ (серия) N_______________

                                 выдан __________________________________

                                                  (кем, когда)

                                 ________________________________________

                                 Тел. ___________________________________

                                 Заявление

     Прошу  выдать  мне   специальное   удостоверение     единого образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

     Или

     Прошу выдать дубликат  специального  удостоверения  единого  образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС, полученного в ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.______________________________________________________

     2.______________________________________________________

     3.______________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне удостоверения  единого  образца  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" _______________   ______________   ________________________________

        (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                       (peг. номер заявления)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы   на   оформление   и   выдачу   специальных

удостоверений  единого  образца   гражданам,   подвергшимся   воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС гр. _________________

______________________________________ приняты "___" ____________ 20__ г.

      (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N _______________________________

                                           рег. номер заявления

"___" ___________ 20__ г.                      __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста)

     Тел. территориального органа _______________________________