Приложение N 1. Заявление о принятии гражданина на учет в качестве нуждающегося в служебном жилом помещении специализированного жилищного фонда Балаковского муниципального района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку предоставления служебных
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда
Балаковского муниципального района

                      Главе  администрации  Балаковского   муниципального

                      района ____________________________________________

                      от ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                      __________________________________________________,

                      проживающего(ей) зарегистрированного(ой) по адресу:

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      паспорт ___________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      телефон ___________________________________________

                              Заявление

     Прошу Вас принять меня на учет в   качестве нуждающегося в служебном

жилом помещении специализированного    жилищного    фонда    Балаковского

муниципального района в связи с _________________________________________

                                           (указать основание)

     Состав моей семьи ________ человек(а):

     1. Заявитель _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     5. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     6. _________________________________________________________________

          (родственные отношения Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаю документы согласно описи.

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного   положения,

улучшения жилищных условий или при возникновении    иных   обстоятельств,

влияющих на решение вопроса о предоставлении служебного жилого  помещения

в соответствии   с   Порядком   предоставления  служебных  жилых помещений

муниципального  специализированного    жилищного    фонда    Балаковского

муниципального района, утвержденным решением Собрания БМР от "__" _______

2013 г., обязуюсь проинформировать не позднее 10 рабочих  дней   со   дня

возникновения таких обстоятельств.

     С содержанием Порядка   предоставления   служебных  жилых  помещений

муниципального    специализированного    жилищного   фонда   Балаковского

муниципального района,  утвержденного  решением   Собрания   Балаковского

муниципального района от "__" ______ 2013 г. ознакомлен(ы).

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ___________ ____________________ 2. ___________ ______________________

    (подпись)  (фамилия и инициалы)     (подпись)   (фамилия и инициалы)

3. ___________ ____________________ 4. ___________ ______________________

    (подпись)  (фамилия и инициалы)     (подпись)   (фамилия и инициалы)

5. ___________ ____________________ 6. ___________ ______________________

    (подпись)  (фамилия и инициалы)     (подпись)   (фамилия и инициалы)

"____" ______________ 20_____ г.    Подпись заявителя ___________________