Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 27 ноября 2008 г.,
14 июля 2011 г., 14 декабря 2012 г., 9 июня 2017 г.,
5 октября 2018 г., 22 мая 2019 г.)

                                ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                Серия _____________ номер _______________

                                Выдан ___________________________________

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                совместно со мной проживают: ____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 (указать ФИО и дату рождения граждан,

                                        совместно проживающих)

                                телефон _________________________________

                           Заявление

  (выбрать нужное в соответствии с категорией гражданина)

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров  в соответствии с Законом Российской Федерации

"О    социальной    защите  граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных   товаров  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Прошу  предоставить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров  в  соответствии  с Постановлением ВС РФ от 27

декабря  1991 года  N 2123-1  "О распространении действия Закона РСФСР "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС",

     или

     Прошу  предоставить  компенсацию в соответствии с пунктом 6 статьи 2

Федерального  закона  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся

радиационному     воздействию    вследствие    ядерных    испытаний    на

Семипалатинском полигоне".

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | или в   отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _____________

\--/

/--\                            /--------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

\--/                            \--------------------------------------/

"___" _______________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                 (представителя)

     Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                        (рег. номер заявления)

"___" ______________ 20___ г.                  __________________________

         (дата)                                   (подпись специалиста)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной    Законом  Российской  Федерации  "О  социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС",

     или  Заявление  и  документы  по предоставлению ежемесячной денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной    Федеральным   законом  "О  социальной  защите  граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча",

     или

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной  Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1 "О

распространении  действия  Закона  РСФСР  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС",

     или

     Заявление    и  документы  по  предоставлению  ежемесячной  денежной

компенсации    на    приобретение  продовольственных  товаров  гражданам,

предусмотренной  пунктом  6  статьи 2  Федерального  закона "О социальных

гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному воздействию вследствие

ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

     гр.________________________________ приняты "___" ________ 20____ г.

             (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            (рег. номер заявления)

"___" _________________ 20__ г. _________________________________________

           (дата)                                (подпись специалиста)

Тел. ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"___________________