Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 1 августа 2017 г., 4 декабря 2018 г.,
3 июня 2019 г.)

                     Министру  социального  развития  Саратовской области

                     от _________________________________________________

                      ___________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                     Дата рождения:______________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность: _________________

                     Серия ___________ номер ____________________________

                     выдан ______________________________________________

                     Зарегистрирован(а) (проживаю) по месту    жительства

                     (пребывания) по адресу: ____________________________

                                                  (нужное подчеркнуть и

                     ____________________________________________________

                             указать почтовый индекс, адрес)

                     Пенсионное удостоверение (справка)

                                               (при наличии)

                     ____________________________________________________

                           (указать номер и дату выдачи документа)

                     Телефон ____________________________________________

                           Заявление

    В  соответствии  с  законодательством  области  (Законом  Саратовской

области от 9 ноября 2007 года N 241-ЗСО  или Законом Саратовской  области

от 6 декабря 2012 года N 179-ЗСО) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать нужное)

прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

     Для    присвоения    звания   "Ветеран  труда  Саратовской  области"

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Примечание
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________  ______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)            (расшифровка подписи

                                     заявителя (представителя)

     В  случае  присвоения  звания  "Ветеран  труда  Саратовской области"

оформленное удостоверение прошу выдать в ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование   учреждения  социальной  защиты  населения  по  месту

    жительства (пребывания) заявителя  или многофункционального  центра

           предоставления государственных и муниципальных услуг)

    Документы заявителя __________________ принял ____________

    Регистрационный номер ____________________________________

    Дата _____________________________________________________

    Подпись специалиста ______________________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка

     Заявление    и    документы  на  присвоение  звания  "Ветеран  труда

Саратовской области" заявителя __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

    Регистрационный номер _____________________________

    Дата ______________________________________________

    Подпись специалиста _______________________________

    Контактный телефон_________________________________