Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана труда Саратовской области в связи с утерей (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г.,
24 июня 2013 г., 14 января 2015 г., 1 августа 2017 г.,
4 декабря 2018 г., 3 июня 2019 г.)

                   В ____________________________________________________

                            (наименование учреждения социальной

                                поддержки населения области)

                   от ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                   Дата рождения:________________________________________

                   Документ, удостоверяющий личность:

                   Серия ________________ номер _________________________

                   Выдан ________________________________________________

                   Зарегистрирован(а)  (проживаю)  по   месту  жительства

                   (пребывания) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес)

                   Пенсионное удостоверение (справка)

                                            (при наличии)

                   ______________________________________________________

                         (указать номер и дату выдачи документа)

                   Телефон ______________________________________________

                           Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  ветерана  труда  Саратовской

области в связи с утерей (порчей) _______________________________________

________________________________________________________________________.

                       (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать  учреждение социальной защиты населения по месту жительства

                   (пребывания) заявителя)

     Для  решения вопроса о выдаче дубликата удостоверения ветерана труда

Саратовской области представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в __________________

_________________________________________________________________________

        (наименование учреждения социальной поддержки населения по месту

      жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра

           предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" ____________   _____________   ____________________________________

       (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи

                                         заявителя (представителя)

    Документы заявителя __________________ принял ____________

    Регистрационный номер ____________________________________

    Дата _____________________________________________________

    Подпись специалиста ______________________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                             Расписка

     Заявление    и   документы  на  оформление  дубликата  удостоверения

ветерана труда Саратовской области заявителя  ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Регистрационный номер _______________________________

     Дата ________________________________________________

     Подпись специалиста _________________________________

     Контактный телефон __________________________________