Приложение. Заявление о назначении государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
государственного единовременного пособия,
ежемесячной денежной компенсации гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,
7 сентября, 26 ноября 2012 г., 26 декабря 2016 г., 15 марта 2019 г.)

            В ___________________________________________________________

             (наименование органа социальной поддержки населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

тел. дом. ___________________________ тел. раб. _________________________

адрес электронной почты ________________________ СНИЛС __________________

Документ, удостоверяющий личность ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (государственное единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

               ежемесячную денежную компенсацию гражданам

_________________________________________________________________________

           при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу  перечислить  предоставленную(ное)   мне  (нужное подчеркнуть)

ежемесячную денежную   компенсацию/государственное единовременное пособие

(выбрать один из вариантов):

    /-\

    | | через почтовое отделение: _______________________________________

    \-/

    /-\

    | | через кредитную организацию: ____________________________________

    \-/

    _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет

     Я  предупрежден(а) об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20__ г.                 _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

* Заявление заполнено и подписано представителем заявителя ______________

______________________________________

    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ________ 20__ г. за N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20___ года N_______

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

_______________________________________         _________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,               (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. ______________________