Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана в связи с утерей (порчей)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября,
7 ноября 2012 г., 23 сентября 2015 г., 1 августа 2017 г.,
4 декабря 2018 г., 3 июня 2019 г.)

                     Министру  социального развития  Саратовской  области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя полностью)

                     Дата рождения: _____________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность: _________________

                     Серия ______________ номер _________________________

                     Выдан ______________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Зарегистрирован(а)   (проживаю)  по месту жительства

                     (пребывания) по адресу: ____________________________

                                                (нужное подчеркнуть и

                     ____________________________________________________

                             указать почтовый индекс, адрес)

                     Пенсионное удостоверение (справка)

                                            (при наличии)

                     ____________________________________________________

                            (указать номер и дату выдачи документа)

                     Телефон ____________________________________________

                              Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  ветерана  в  связи  с утерей

(порчей) ________________________________________________________________

                              (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать учреждение социальной поддержки либо орган в сфере социальной

        защиты населения иного субъекта Российской Федерации)

     В  случае  необходимости  прошу  направить  соответствующий запрос в

орган, выдавший первичное удостоверение ветерана.

     Для  решения  вопроса  о  выдаче  дубликата  удостоверения  ветерана

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения ветерана прошу выдать в _________

_________________________________________________________________________

    (наименование учреждения социальной поддержки населения по месту

       жительства (пребывания) заявителя или многофункционального

      центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" ____________   _____________   ____________________________________

       (дата)          (подпись)           (расшифровка подписи

                                         заявителя (представителя)

     Документы заявителя __________________ принял ____________

     Регистрационный номер ____________________________________

     Дата _____________________________________________________

     Подпись специалиста ______________________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление    и   документы  на  оформление  дубликата  удостоверения

ветерана заявителя ______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

     Регистрационный номер ______________________________

     Дата _______________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________

     Контактный телефон _________________________________