Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с изменением наименования организации (без ее реорганизации)

Приложение N 8
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года
N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства")

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

     5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. В  связи  с   изменением   наименования   организации   (без   ее

реорганизации), утратой лицензии, изменением места нахождения организации

или указанных в лицензии мест нахождения  ее обособленных  подразделений,

окончанием    срока   аренды   торгового   объекта,   используемого   для

осуществления лицензируемого вида деятельности, изменением иных указанных

в лицензии сведений, прошу переоформить лицензию:

(в тексте пункта подчеркнуть причину обращения в лицензирующий орган)

_________________________________________________________________________

      (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

     8. Места  нахождения  обособленных   подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________