Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам, проживающим на территории Саратовской области, при рождении третьего и последующих детей

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской области, при
рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г.,
14 января 2015 г., 17 октября 2016 г., 21 марта 2019 г.)

                        В _______________________________________________

                              (наименование учреждения социальной

                                   поддержки населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью;

                  статус заявителя - мать, отец, усыновитель)

являющаяся(-ийся) гражданином ___________________________________________

                       (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(-ый) по месту жительства: ____________________________

________________________________________________________________________,

           (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (индекс, адрес заявителя, период, на который зарегистрирован)

телефон домашний ______________________ рабочий _________________________

сотовый _____________________ адрес электронной почты ___________________

СНИЛС _______________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: _____________________, серия

                                             (название документа)

__________________ номер _____________________, выдан ___________________

_________________________________________________________________________

                     (выдавший орган, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     Прошу (нужное отметить):

/--\

|  | I.  назначить ежемесячную  денежную выплату на ребенка в возрасте до

\--/  трех лет на следующих детей:

/--\

|  | II.  выплачивать  по  новому месту жительства  (месту пребывания) на

\--/ территории  Саратовской  области)  ежемесячную  денежную  выплату на

ребенка в возрасте до 3-х лет на следующих детей

    (Ранее ежемесячную денежную выплату на ребенка в  возрасте до 3-х лет

получал(а) на территории ________________________________________________

                        (указать: район Саратовской области, г. Саратова)

N п/п	Сведения о детях				Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка*(2) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок
1	2	3	4	5	6

     Прошу (нужное отметить):

/--\

|  | для  определения  права  на  ежемесячную  денежную  выплату   учесть

\--/ проживающих совместно с отцом (усыновителем) предыдущих  детей  (при

обращении  за  ежемесячной  денежной  выплатой  такого отца (усыновителя)

ребенка в случае, когда для определения  права  на  ежемесячную  денежную

выплату   учитываются   проживающие   совместно  с  отцом  (усыновителем)

предыдущие дети)

/--\

|  | для выплаты по новому месту жительства учесть проживающих  совместно

\--/ с  отцом  (усыновителем)   предыдущих  детей   (при   обращении   за

ежемесячной денежной выплатой отца (усыновителя)  ребенка в случае, когда

для   определения  права  на  ежемесячную  денежную  выплату  учитываются

проживающие совместно с отцом (усыновителем) предыдущие дети)

N п/п	Сведения о предыдущих детях				Сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем) ребенка*(3) (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Место жительства (пребывания) ребенка
		адрес регистрации по месту жительства	адрес регистрации по месту пребывания	с кем из родителей (усыновителей) проживает ребенок*(1)
1	2	3	4	5	6

     Подтверждаю, следующее (нужное отметить):

/--\

|  | дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

\--/ не находятся на полном государственном обеспечении;

/--\

|  | дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

\--/ не находятся под опекой;

/--\

|  | дети, в связи с рождением (усыновлением) которых подается заявление,

\--/ живы;

/--\

|  | предыдущие   дети  в  возрасте  до  18  лет  не находятся под опекой

\--/ (попечительством);

/--\

|  | предыдущие дети не находятся на полном государственном обеспечении;

\--/

/--\

|  | в отношении детей,  в связи с рождением  которых подается заявление,

\--/ мать  не лишена  родительских  прав  и не  ограничена в родительских

правах - (заполняется при обращении за назначением  ежемесячной  денежной

выплаты  матери  или  отца (усыновителя)  ребенка  в  случаях,  когда для

определения права на ежемесячную денежную выплату учитываются  предыдущие

дети, рожденные (усыновленные) матерью ребенка, на  которого  назначается

выплата);

/--\

|  | в  отношении  предыдущих  детей,  рожденных матерью детей, в связи с

\--/ рождением (усыновлением) которых подается заявление, мать не  лишена

родительских прав и не ограничена в родительских правах -    (заполняется

при обращении за назначением ежемесячной денежной выплаты матери или отца

(усыновителя)   ребенка   в  случаях,  когда  для  определения  права  на

ежемесячную денежную  выплату  учитываются  предыдущие  дети,   рожденные

матерью ребенка, на которого назначается выплата);

/--\

|  | в   отношении  детей,  в  связи  с  рождением (усыновлением) которых

\--/ подается заявление, отец не лишен родительских прав и не ограничен в

родительских   правах,   (заполняется   при   обращении   за  назначением

ежемесячной денежной выплаты отца ребенка);

/--\

|  | в отношении предыдущих детей отец не лишен родительских прав или  не

\--/ ограничен  в  родительских  правах  (заполняется  при  обращении  за

назначением ежемесячной денежной выплаты  отца  (усыновителя)  ребенка  в

случае, когда для  определения  права  на  ежемесячную  денежную  выплату

учитываются  проживающие  совместно  с  отцом  (усыновителем)  предыдущие

дети);

/--\

|  | в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением   которых   подается

\--/ заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем

детей, (заполняется при обращении  за  назначением  ежемесячной  денежной

выплаты мужчины - усыновителя);

/--\

|  | в  отношении  предыдущих  детей,  усыновленных   матерью  (женщиной,

\--/ являющейся усыновителем) детей, в связи с  рождением  (усыновлением)

которых подается заявление, не отменено усыновление женщиной,  являющейся

усыновителем, (заполняется в отношении усыновленных детей  при  обращении

за назначением ежемесячной денежной выплаты матери  (женщины,  являющейся

усыновителем)  или  отца  (усыновителя)  ребенка  в  случаях,  когда  для

определения права на ежемесячную денежную выплату учитываются  предыдущие

дети, усыновленные матерью (женщиной, являющейся  усыновителем)  ребенка,

на которого назначается выплата);

/--\

|  | в  отношении  детей,  в  связи  с  усыновлением   которых   подается

\--/ заявление, не отменено усыновление мужчиной, являвшимся усыновителем

детей, (заполняется при обращении  за  назначением  ежемесячной  денежной

выплаты мужчины - усыновителя);

/--\

|  | в  отношении  предыдущих  детей  не  отменено  усыновление мужчиной,

\--/ являвшимся усыновителем (заполняется при  обращении  за  назначением

ежемесячной денежной выплаты отца (усыновителя) ребенка в  случае,  когда

для   определения  права  на  ежемесячную  денежную  выплату  учитываются

проживающие совместно с отцом (усыновителем) предыдущие дети).

_____________________________

     *(1)  указывается,  с  кем  проживает  ребенок:  с матерью, с отцом,

заполняется  только  в  отношении  детей в возрасте от рождения и по день

исполнения    14  лет  включительно,  в  случаях,  когда  у  ребенка  нет

регистрации  по  месту жительства (месту пребывания) или есть регистрация

по  месту  жительства  (месту  пребывания), но она не совпадает с адресом

регистрации заявителя;

     *(2)  в случае обращения матери (женщины, являющейся усыновителем) -

указываются  сведения  об  отце (усыновителе): Ф.И.О., дата его рождения,

адрес  регистрации  по  месту  жительства и по месту пребывания - если он

жив  и  заявитель  такой  информацией располагает; после написания адреса

регистрации  по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания

адреса  регистрации  по  месту  пребывания  следует  указать "- МП"; если

заявитель  указанной информацией не располагает, об этом следует указать;

в  случае  смерти  следует  указать  "умер",  дату  смерти, серию и номер

свидетельства  о  смерти,  кем  и  когда  оно  выдано  -  если  заявитель

указанной  информацией  располагает, если не располагает, об этом следует

указать;

     в  случае  обращения  отца  (усыновителя)  - указываются аналогичные

сведения о матери (женщине, являющейся усыновителем).

     *(3)   заполняется  при  обращении  отца  (усыновителя)  ребенка,  в

случаях,  когда  у  ребенка,  не  достигшего  возраста  14  лет  (т.е. от

рождения  и  по день исполнения 14 лет включительно), есть регистрация по

месту    жительства  и  она  не  совпадает  с  адресом  регистрации  отца

(усыновителя)

/--\

|  | III.  возобновить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

\--/ возрасте   до   3-х  лет,  приостановленной  в  связи  с  длительным

неполучением:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения	Примечание
1	2	3
1
2
3

/--\

|  | IV.  прекратить  выплату  ежемесячной  денежной  выплаты на  ребенка

\--/ (детей) в возрасте до 3-х лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я   предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___"_____________ 20__ г.                           ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Прошу производить выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка  в

возрасте до 3-х лет (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | через почтовое отделение: __________________________________________

\--/

/--\

|  | через кредитную организацию: _______________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ___________ 20__ г. N __________,

выдана ________________________________, зарегистрированная(-ый) по месту

жительства: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (индекс, адрес представителя заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания: ___________________________________________________,

                       (индекс, адрес представителя заявителя, период,

                                на который зарегистрирован)

телефон домашний ______________________ рабочий _________________________

сотовый ___________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: _____________,

                                                     (название документа)

серия ______________ номер __________________, выдан ____________________

_________________________________________________________________________

                   (выдавший орган, дата выдачи)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

_____________________________

     Заявление зарегистрировано: "_____" ____________ 20___ года

                                  (дата регистрации)

N _______________ _______________________________________________________

 (N регистрации)    (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                                  принявшего заявление)

                                  Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя)

о _______________________________________________________________________

                       (кратко указывается, о чем заявление)

и документы приняты "___" _________________ 20___ г. зарегистрированы под

N _____________________________ Контактный телефон ______________________

___________________________________________        ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

        принявшего заявление)