Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги по назначению оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска в соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.,
15 августа 2017 г., 22 февраля, 5 декабря 2018 г., 22 августа 2019 г.)

                                       ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       Серия ____________ номер _________

                                       Выдан ____________________________

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  оплату  дополнительного  оплачиваемого   отпуска в

соответствии  с  пунктом  5  статьи 14  Закона  Российской   Федерации "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений и органов уголовно -  исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _______________

\--/

/--\                            /---------------------------------------\

|  | в банк: филиал N _____ р/с | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\--/                            \---------------------------------------/

"___" ______________     _____________     ______________________________

        (дата)             (подпись)       (расшифровка подписи заявителя

                                                    (представителя)

Документы заявителя __________________ принял ______________________

Регистрационный номер _____________________________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста ______________________________

-----------------------------------Линия отреза--------------------------

                               Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  оплату  дополнительного   оплачиваемого

отпуска соответствии с пунктом 5 статьи 14 Закона Российской Федерации "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС".

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Документы заявителя ________________ принял _______________

Регистрационный номер _____________________________________

Дата ______________________________________________________

Подпись специалиста _______________________________________