Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.,
27 июня 2019 г.)
Министру социального развития Саратовской области
от ______________________________________________
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Серия __________ номер __________________________
Выдан ___________________________________________
_________________________________________________
проживающего (ей) по адресу: ____________________
(почтовый индекс)
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
телефон _________________________________________
Заявление
Прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
Ранее проживал(а) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или)
прохождения военной службы (службы)
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов
внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и
федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в
том числе ныне работающим (независимо от места работы).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" _______________ ___________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя
(представителя)
Документы заявителя ________________________ принял _____________________
Регистрационный номер ______________________
Дата _______________________________________
Подпись специалиста ________________________
------------------------------ Линия отреза -----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на оформление и выдачу специальных
удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС гр. _________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документы заявителя ______________________ принял __________________
Регистрационный номер ____________________
Дата _____________________________________
Подпись специалиста ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.