Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.,
27 июня 2019 г.)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"  на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Специальное   удостоверение   единого    образца    гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС (при наличии): ______________________________________________________

________________________________________________________________________

              (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" ____________ 20__ г.     ___________ ______________________________

       (дата)                   (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя)