Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата специального удостоверения единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в связи с утратой (порчей)

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 6 марта 2017 г., 23 ноября 2018 г.,
27 июня 2019 г.)

                        Министру социального развития Саратовской области

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        Серия __________ номер __________________________

                        Выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: ____________________

                                                      (почтовый индекс)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     Прошу выдать дубликат  специального  удостоверения  единого  образца

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС, полученного в ______________________________________________________

                                     (место получения)

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

                               (указать обстоятельства утраты (порчи)

     Сообщаю,  что  не  являюсь   военнослужащим,   сотрудником   органов

внутренних дел, учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

Государственной противопожарной службы Министерства Российской  Федерации

по  делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и   ликвидации

последствий  стихийных  бедствий,  органов  по   контролю   за   оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных   органов и

федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа, в

том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в  установленном  порядке  министерством  социального  развития

Саратовской области моих персональных данных в целях подготовки и  выдачи

мне удостоверения  единого  образца  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" _______________          ___________ ______________________________

         (дата)                 (подпись)  (расшифровка подписи заявителя

                                                   (представителя)

Документы заявителя ________________________ принял _____________________

Регистрационный номер ______________________

Дата _______________________________________

Подпись специалиста ________________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы на оформление и выдачу дубликата  специального

удостоверения  единого  образца   гражданам,   подвергшимся   воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС гр. _________________

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     Документы заявителя ______________________ принял __________________

     Регистрационный номер ____________________

     Дата _____________________________________

     Подпись специалиста ______________________