Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
гражданам компенсаций за вред, нанесенный здоровью
вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации
на оздоровление, а также компенсаций семьям
за потерю кормильца
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 6 февраля 2018 г.,
5 февраля 2019 г.)
ГКУ СО "ЦКСЗН Саратовской области"
от _________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Дата рождения ______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование документа, кем, когда выдан)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
Заявление
Прошу предоставить ежегодную компенсацию в соответствии с Законом
Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
или
Прошу предоставить ежегодную компенсацию в соответствии с
Федеральным законом "О социальной защите граждан Российской Федерации,
подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча;
или
Прошу предоставить ежегодную компенсацию в соответствии с
Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1 "О распространении
действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";
или
Прошу предоставить единовременную компенсацию семье, потерявшей
кормильца, в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной
защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС";
или
Прошу предоставить единовременную компенсацию семье, потерявшей
кормильца, в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите
граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
или
Прошу предоставить единовременную компенсацию семье, потерявшей
кормильца, в соответствии с Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года
N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС";
Сообщаю, что не являюсь военнослужащим, сотрудником органов
внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,
Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и
федеральных органов налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,
в том числе ныне работающим (независимо от места работы).
Предоставляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных
данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
дата _________________ подпись ______________________
Прошу перечислять денежные средства:
/--\
| | в банк: филиал N __________ р/с
\--/ /-----------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _______________
"___" _____________ ___________ _____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя
(представителя))
Заявление зарегистрировано под N ___________________________________
(рег. номер заявления)
"___" _____________ _________________________________________________
(дата) (подпись специалиста)
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.