Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
гражданам компенсаций за вред, нанесенный здоровью
вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации
на оздоровление, а также компенсаций семьям
за потерю кормильца
(с изменениями от 9 июня 2017 г., 6 февраля 2018 г.,
5 февраля 2019 г.)

                             ГКУ  СО     "ЦКСЗН   Саратовской    области"

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                               (наименование документа, кем, когда выдан)

                             проживающего(ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  ежегодную  компенсацию в соответствии с Законом

Российской    Федерации    "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу    предоставить    ежегодную   компенсацию  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  социальной защите граждан Российской Федерации,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча;

     или

     Прошу    предоставить    ежегодную   компенсацию  в  соответствии  с

Постановлением  ВС РФ от 27 декабря 1991 года N 2123-1 "О распространении

действия    Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца,  в  соответствии  с Законом Российской Федерации "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца,  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О социальной защите

граждан    Российской    Федерации,   подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

     или

     Прошу  предоставить  единовременную  компенсацию  семье,  потерявшей

кормильца,  в соответствии с Постановлением ВС РФ от 27 декабря 1991 года

N  2123-1  "О  распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС";

     Сообщаю,    что   не  являюсь  военнослужащим,  сотрудником  органов

внутренних  дел,  учреждений  и  органов уголовно-исполнительной системы,

Государственной  противопожарной службы Министерства Российской Федерации

по   делам  гражданской  обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации

последствий    стихийных   бедствий,  органов  по  контролю  за  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  таможенных  органов  и

федеральных  органов  налоговой полиции, а также пенсионером из их числа,

в том числе ныне работающим (независимо от места работы).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата _________________                     подпись ______________________

     Прошу перечислять денежные средства:

/--\

|  | в банк: филиал N __________ р/с

\--/        /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

     или в отделение почтовой связи ФГУП "Почта России" N _______________

"___" _____________     ___________ _____________________________________

          (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи заявителя

                                               (представителя))

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                       (рег. номер заявления)

"___" _____________     _________________________________________________

          (дата)                      (подпись     специалиста)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Заявление  и