Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к регламенту

(с изменениями от 4 августа 2017 г.,
28 июня 2019 г.)

                              Форма заявления

                                               Председателю комитета

                                               по градостроительству и

                                               архитектуре администрации

                                               муниципального образования

                                               "Город Саратов"

     Заявитель __________________________________________________________

                    (наименование юридического лица с указанием его

_________________________________________________________________________

  организационно-правовой формы, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     Адрес (место нахождения) заявителя: ________________________________

                                          (республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                   (город, улица, дом, офис (квартира)

     Контактный телефон _________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на проведение работ  по  сохранению  объекта

культурного местного (муниципального) значения:

     Наименование объекта культурного наследия: _________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ______________

_________________________________________________________________________

                        (республика, область, район)

_________________________________________________________________________

                            (город, улица, дом)

     Способ получения документов:

     лично _____________________________________________________________;

     почтовым отправлением по адресу: __________________________________;

     на адрес электронной почты (для сообщения о получении документов) __

________________________________________________________________________.

____________________     _________________     __________________________

   (должность)                (подпись)             (Ф.И.О. полностью)