Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате пособия на ребенка
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября,
19 ноября 2012 г., 13 августа 2014 г.,
1 июня 2016 г., 15 марта, 25 июля 2017 г., 11 декабря 2018 г.)

                            В орган социальной защиты населения _________

                            _____________________________________________

                                     (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного по месту жительства и

                            (или) по месту пребывания*(1)

                                         (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            серия _________________ N ___________________

                            выдан _______________________________________

                            дата выдачи "____" __________________ ____ г.

                             Заявление

    О составе и доходах семьи сообщаю:

    1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

    2. Наличие земельного пая (участка) ________________________________,

площадь _____________________ га.

    3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):   земельный

участок ___________ га; количество пчелосемей __________________; крупный

рогатый скот __________; свиньи __________, овцы _______________________,

куры _________; утки _____________; гуси __________; кролики ____________

    4. За расчетный период с ______________ 20___ года по _______________

20___ года из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _________ кг,

свинина _______________ кг, баранина ___________ кг, мясо кур _______ кг,

молоко ____________ кг, мед _______________ кг, картофель ___________ кг,

яйца куриные __________________ штук, мясо утки _____________________ кг,

мясо гуся ___________________ кг, мясо кролика ______________________ кг,

овощи открытого грунта ___________________ кг, бахчевые продовольственные

культуры ______________ кг, плодово-ягодные культуры ______________ кг.

    5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период

с _____________ 2_________ г. по _______________ 2______________ г.*(1)

N п/п	Вид дохода	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_________ _________ _________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):
	1) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. 2) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. 3) _______________ за: ________________ 20___ г. ________________ 20___ г. ________________ 20___ г.	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________
Итого:

     6.    С    перечнем    видов  доходов,  учитываемых  при  исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на  получение  пособия на

ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения  пособия  на

ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ___________ 20__ г. Подпись заявителя ________

Документы принял: дата __________ 20__ г., N ___________ Подпись ________

_____________________________

     *(1)  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.