Приложение. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременного
пособия членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, сотрудников милиции и полиции
(с изменениями от 25 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.,

14 декабря 2012 г., 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г., 12 сентября 2018 г., 14 августа 2019 г.)

                             Руководителю  органа  исполнительной  власти

                             Саратовской   области   в  сфере  социальной

                             защиты населения

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Документ, удостоверяющий личность _________,

                             Серия ________________ N ___________________

                             Кем и когда выдан __________________________

                             ____________________________________________

                             Домашний адрес _____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  гарантиях  членам

семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции  и  полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                       (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________ 20____ года

                                                      (дата смерти)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                               (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

      Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________

_________________________________________________________________________

    (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                и её реквизиты)

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ______________ 20___ года               __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20___ г. за N _______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ___________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "____" ______________ 20___ года _______________________

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О, и личная подпись лица, принявшего

                          заявление и документы)

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  гарантиях  членам  семей погибших (умерших)  военнослужащих,

сотрудников милиции и полиции" приняты "____" ______________ 20____ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)     (телефон)