Приложение N 2. Заявление о составе и доходах семьи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на ребенка в возрасте до трех лет гражданам,
проживающим на территории Саратовской области, при
рождении третьего и последующих детей
(с изменениями от 13 августа 2014 г.,
14 января 2015 г., 17 октября 2016 г., 25 июля 2017 г., 21 марта 2019 г.)

                            В орган социальной защиты населения _________

                            _____________________________________________

                                    (наименование района, города)

                            от _________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            зарегистрированного   по   месту жительства и

                            (или) по месту пребывания*

                                        (нужное подчеркнуть)

                            _____________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                            Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

                            _____________________________________________

                            серия ___________ N ___________________ выдан

                            _____________________________________________

                            дата выдачи "____" ________________ ______ г.

                                Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер**, учащийся, безработный***, инвалид****, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     *  при  наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по

месту пребывания указываются оба адреса;

     ** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     ***  для  безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     **** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) _______, площадь ___________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ___________ га; количество пчелосемей __________; крупный рогатый

скот __________; свиньи ___________: овцы ___________; куры ___________;

утки ___________; гуси __________; кролики.

     4. За расчетный период с ____________ 2___ г. по ________ 2___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ______ кг, мясо кур _______ кг, молоко _______ кг, мед _____ кг,

картофель _______ кг, яйца куриные ______ десяток штук,  мясо утки ______

кг, мясо гуся _______ кг, мясо кролика _______ кг, овощи открытого грунта

______ кг, бахчевые продовольственные культуры ______ кг, плодово-ягодные

культуры ________ кг.

     5. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)    за    расчетный

период с ____________ 2____ г. по ______________ 2____ г.*

N п/п	Вид дохода	_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	________ ________ ________	________ ________ ________	________ ________ _______	_______ _______ _______
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
3.	Стипендия (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
4.	Получаемые алименты (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______	_______ _______ _______
5.	Пособия по безработице (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ ________ _________	_______ _______ _______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________	_________ _________ _________	________ ________ ________	_________ _________ _________	_________ _________ _________	_______ _______ _______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ____________ за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г. 2) ____________ за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г. 3) ____________ за: ________20___ г. ________20___ г. ________20___ г.	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________	_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______
Итого:

     6.    С    перечнем    видов  доходов,  учитываемых  при  исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на  получение ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка  в возрасте до 3-х лет, ознакомился(лась).

Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения  ежемесячной

денежной  выплаты  на  ребенка в возрасте до 3-х лет, обязуюсь сообщить в

3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______

Документы принял: дата _______________ 20__ г., N _______________________

Подпись ______________