Приложение. Заявление о назначении ежемесячной специальной стипендии как призеру (победителю) соревнований

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячных
специальных стипендий отдельным категориям
спортсменов-инвалидов
(с изменениями от 6 апреля 2015 г., 5 апреля 2016 г.,
6 августа 2018 г., 10 октября 2019 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя и отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ____________ N ______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                 (место регистрации по месту жительства)

                              Телефон: __________________________________

                              Заявление

     В соответствии  с частью 5 статьи 6 Закона  Саратовской  области  "О

физической культуре и спорте" прошу назначить ___________________________

_________________________________________________________________________

                                (кому)

ежемесячную специальную стипендию в связи с тем, что ____________________

_________________________________________________________________________

                                (кто)

являюсь (является) призером (победителем) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать занятое место, наименование соревнований, год, когда эти

                           соревнования проводились)

     Прошу перечислять назначенную ______________________________________

_________________________________________________________________________

                                (кому)

ежемесячную специальную стипендию в кредитную организацию: ______________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                 ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании  доверенности,  выданной _____ ________________ 20___ г.  за

N ______________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял: "____" ______________ 20___ года

     Заявление зарегистрировано под N _________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  для  назначения   ежемесячной   специальной

стипендии в соответствии с частью 5 статьи 6 Закона  Саратовской  области

"О физической культуре и спорте" ________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (ФИО заявителя)

приняты "____" ______________ 20____ г.  Заявление  зарегистрировано  под

N ___________________________

________________________________________         ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный телефон _____________________