Приложение N 1. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 февраля 2019 г. - Постановление Правительства Саратовской области от 26 февраля 2019 г. N 122-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан, проживающих в Саратовской области
(с изменениями от 10 августа 2017 г., 26 февраля 2019 г.)

                    в ___________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                         Заявление-обязательство

    о назначении ежемесячной компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

     Я _________________________________________________________________,

                  (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрирован(а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу:

________________________________________________________________________,

      (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

являюсь законным представителем (опекуном) ______________________________

________________________________________________________________________,

            (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного  по  месту  жительства  или  по  месту  пребывания по

адресу:  _______________________________________________________________,

          (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

прошу назначить (пересчитать) ___________________________________________

                                           (нужное указать)

_________________________________________________________________________

     (указать мне или гражданину, интересы которого я представляю)

компенсацию  расходов  на  уплату  взноса на  капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме в  соответствии  с  Законом  Саратовской

области от 24 декабря 2015 года N 178-ЗСО  "Об  установлении  ежемесячной

компенсации расходов по уплате взноса  на  капитальный  ремонт  отдельным

категориям граждан, проживающих в Саратовской области" по категории _____

________________________________________________________________________.

     Я являюсь (заполняется в отношении лица, имеющего право на получение

компенсации) ___________________________________________________________.

                       (указать принадлежность к гражданству)

     Совместно со мной (заполняется в отношении лица, имеющего  право  на

получение компенсации) по данному  адресу  зарегистрированы  неработающие

граждане пенсионного возраста и (или) инвалиды 1  и  2  групп  -  _______

человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

               у члена семьи льготной категории, указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1) документ, подтверждающий право собственности на  жилое  помещение

(долю в праве собственности на жилое помещение): ________________________

________________________________________________________________________;

             (указывается по инициативе заявителя)

     2) платежные документы по уплате взноса на капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме, получаю из организации: _______________

________________________________________________________________________.

     Для назначения компенсации расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     Мною утрачена, у  меня  отсутствует  (нужное  подчеркнуть)  трудовая

книжка.

     Я  не  работаю  (не  служу)  (в  том  числе  по   трудовому договору

(контракту),  не  осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в

соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации

и (или) лицензированию, и прочее) с ____________________________________.

                                                  (дата)

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация  по

месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и

(или) гражданина не являющегося инвалидом I  или  II  групп;  для   лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N ______________ р/с ____________________________.

     Дата ____________________________

     Подпись заявителя/законного представителя (опекуна) _______________.

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

___________________________________   ___________   _____________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     (подпись)          (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста _____________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими  прекращение   выплаты   компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего   имущества в

многоквартирном доме (изменение  места  жительства  (пребывания);  утрата

права  собственности  на  жилое  помещение;  трудоустройство  гражданина,

получающего компенсацию, или  совместно  проживающего  с  ним  гражданина

пенсионного возраста и (или) инвалида I и (или) II групп; регистрация  по

месту жительства (пребывания) лица, не достигшего пенсионного возраста, и

(или) гражданина не являющегося инвалидом I  или  II  групп;  для   лиц в

возрасте 70-79 лет переход на получение ежемесячной компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  по  иному  основанию),

ознакомлен(а).

Дата ____________________________________________

Входящий номер документа ________________________

Подпись специалиста _____________________________

Контактный телефон ______________________________