Приложение N 13. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 13
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года
N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства")

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

     1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации:

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     5. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. Прошу  досрочно прекратить действие лицензии на розничную продажу

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания:

_________________________________________________________________________

      (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

     8. Места   нахождения   обособленных   подразделений,   прекративших

осуществление лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.1. Регистрационные    данные    вагона-ресторана     (вагона-кафе,

вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна, присвоенные

им в установленном  порядке  для  соответствующих  транспортных  средств,

прекратившего осуществление лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при прекращении розничной продажи алкогольной продукции при оказании

    услуг общественного питания на железнодорожном, водном, воздушном

      транспорте общего пользования междугороднего и международного

   сообщения, а также на железнодорожном, водном, воздушном транспорте,

              не относящемся к транспорту общего пользования).

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________