Приложение N 12. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 12
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года
N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства")

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации:

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации:

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     5. Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     6. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     7. Прошу досрочно прекратить действие лицензии  на розничную продажу

алкогольной продукции:

_________________________________________________________________________

       (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

     8. Места   нахождения   обособленных   подразделений,   прекративших

осуществление лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________