Приложение N 5. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, проходившего службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органах Российской Федерации, потерявшим кормильца

Приложение N 5
к административному регламенту по обеспечению
проведения ремонта индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы Государственной
противопожарной службы, органов по контролю
за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, таможенных органов
Российской Федерации, потерявшим кормильца
(с изменениями от 5 декабря 2018 г., 15 августа 2019 г.)

                      Заявление 

 о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                                              (ф.и.о.)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________,

                                      ___________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                               личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу  выплатить  мне  как  члену семьи военнослужащего, потерявшему

кормильца,  в  соответствии  с  пунктом  4  части 1 статьи 9 Федерального

закона  "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов

исполнительной  власти  и  внесении изменений в отдельные законодательные

акты  Российской  Федерации"  и  постановлением  Правительства Российской

Федерации  от  27  мая  2006 г.  N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения  ремонта  индивидуальных  жилых  домов,  принадлежащих  членам

семей  военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,    учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной  системы,

федеральной    противопожарной   службы  Государственной  противопожарной

службы,    органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных    веществ,    таможенных    органов  Российской  Федерации,

потерявшим  кормильца"  средства на проведение ремонта принадлежащего мне

индивидуального жилого дома по адресу: _________________________________.

     С  Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых

федеральных    органов  исполнительной  власти  и  внесении  изменений  в

отдельные    законодательные   акты  Российской  Федерации"  и  Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам    семей    военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних  дел

Российской    Федерации,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной

системы,      федеральной    противопожарной    службы    Государственной

противопожарной  службы,  органов  по  контролю за оборотом наркотических

средств  и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации,

потерявшим    кормильца,    утвержденными   постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь

соблюдать установленные требования.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися    членами   семьи,  в  настоящем  заявлении  точны  и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                                               (указываются банковские

_________________________________________________________________________

             реквизиты счета в Сберегательном банке

_________________________________________________________________________

              Российской Федерации или почтовый адрес)

     Состав  семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на

получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     2) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     3) ________________________________ ________________________________

                (степень родства)                      (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

     серия _____________________________ N ______________________________

     выдан ______________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)            (подпись члена семьи)

     _____________________ ______________________________________________

            (дата)             (подпись заявителя)