Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг участникам Великой Отечественной войны, инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий, военнослужащим и лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период ВОВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг участникам Великой Отечественной войны,
инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам
боевых действий, военнослужащим и лицам
рядового и начальствующего состава органов внутренних дел,
Государственной противопожарной службы, учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы, ставшим
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,
полученных при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), бывшим несовершеннолетним
узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны
(с изменениями от 19 сентября 2012 г., 11 ноября 2015 г.,
5 октября 2018 г.)

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                         Заявление-обязательство

         о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации

          расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                         (указать фамилию, имя, отчество

_________________________, дата рождения ___________________, компенсацию

    (при наличии)

(размер компенсации) расходов на оплату  жилого помещения и  коммунальных

услуг  в  соответствии  с Законом Саратовской  области  "Об  установлении

дополнительной меры социальной поддержки участников Великой Отечественной

войны, инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий,

а также приравненных к ним граждан,  проживающих  в Саратовской  области"

по категории ____________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь ______________________________________, зарегистрирован(а)

              (указать принадлежность к гражданству)

(проживаю) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: _______

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

_______________ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

        у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                              указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по  месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении _______________; этаж,  на  котором

проживаю _______________;

     наличие  лифта  (есть/нет)  _______________;  наличие  мусоропровода

(есть/нет) _______________; размер площади: общей _______________,  жилой

_______________,   отапливаемой   _______________;   количество    комнат

_______________; наличие приборов учета потребления коммунальных услуг:

свет  (есть/нет)   _______________,   газ   (есть/нет)   _______________,

вода (есть/нет) _______________.

     О  благоустроенности  моего   жилья   сообщаю     следующее: наличие

электричества (есть/нет) _______________; наличие сетевого  газоснабжения

(есть/нет) _______________; наличие сжиженного  газоснабжения  (есть/нет)

_______________;вид отопления _______________; вид горячего водоснабжения

_______________;вид   холодного   водоснабжения      _______________; вид

водоотведения    _______________;    наличие    газовой     плиты     для

пищеприготовления (есть/нет) _______________; наличие электрической плиты

для   пищеприготовления   (есть/нет)   _______________;     наличие ванны

(есть/нет) _______________; размер ванны _______________  (можно  указать

примерно);  наличие  душа  (есть/нет)  _______________;  наличие  санузла

(есть/нет)  _______________;  наличие  бани  (есть/нет)  _______________;

наличие   бассейна   (есть/нет)   _______________;       поливная площадь

_______________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного  фонда  (государственному,  муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое

помещение (долю в праве собственности на жилое помещение): ______________

_________________________________________________________________________

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое   помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации: ____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживает ______________________________________________________________.

                  (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для назначения компенсации расходов на  оплату  жилого   помещения и

коммунальных услуг мною представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен (а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _______________ р/с ___________________________.

     Дата ____________________

     Подпись заявителя _______________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных":

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

___________________________________   ________________   ________________

(фамилия, имя, отчество полностью)       (подпись)             (дата)

Документы гр. _______________ принял ____________

Регистрационный номер ___________________________

Дата ____________________________________________

Подпись специалиста  ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                  Расписка

     Документы гр. __________________________ принял ___________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных  услуг  по  иным  основаниям,   утрата     оснований, дающих

гражданину право на получение  компенсации,  изменение  места  жительства

(пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади  жилого

помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и  фонда  жилья,

вида отопления), ознакомлен(а).

Дата ___________________

Входящий номер документа ___________________________

Подпись специалиста ________________________________

Контактный телефон _________________________________